A. 有創呼吸機和無創呼吸機的區別
呼吸衰竭作為臨床常見的綜合征，由其導致的低氧血症和/或高碳酸血症嚴重危及患者的健康甚至生命。現代機械通氣技術（主要是正壓機械通氣技術）作為臨床救治呼吸衰竭的最主要手段，使得重症呼吸衰竭的病死率從上世紀70年90%以上降至目前的40%左右，挽救了眾多患者的生命，廣泛應用於各臨床科室[1,2]。隨著機械通氣新理論和新技術的臨床應用，眾多循證醫學的研究結果不斷地改寫著臨床醫務人員的理念，使得我們有必要更新觀點、重新認識了解無創、有創正壓機械通氣技術治療呼吸衰竭這一傳統而又嶄新的話題。
一、 無創有創正壓機械通氣的區別與聯系：
臨床應用的正壓機械通氣包括無創（Noninvasive）和有創（Invasive）通氣部分。無創正壓通氣（Noninvasive positive pressure ventilation, NPPV）是指不需建立人工氣道進行的正壓機械通氣方式，臨床多應用口鼻面罩或鼻罩進行正壓通氣，另外也有採用全面罩、鼻塞等方式進行NPPV治療。有創正壓通氣（Invasive mechanical ventilation, IMV）是指通過建立人工氣道（經鼻或經口氣管插管、氣管切開）進行的正壓機械通氣方式。無創通氣與有創通氣比較，具有設置簡便、患者易於接受、不容易繼發肺損傷和肺部感染等特點，但是也有人機同步性較差、潮氣量不穩定、不利於氣道分泌物引流等缺點，歸納二者的區別總結如下（表1）[1,3,4,5]：
表1： 無創、有創正壓通氣的區別
無創正壓通氣
有創正壓通氣
呼吸機區別
體積較小，面板簡單
高流量低壓力、漏氣補償較好
監測報警設置簡單
體積較大，面板復雜
低流量高壓力、漏氣補償較差
監測報警設置完善
呼吸機連接方式
經口鼻面罩、鼻罩、全面罩等方式連接
經口、鼻氣管插管或氣管切開方式連接
機械通氣模式
較少，BiPAP(Bi-level, I/E), CPAP等
較多，VCV, PCV, SIMV, PSV等
適用病人
輕中度呼吸衰竭患者
重度呼吸衰竭患者
應用范圍
重症監護病房、普通病房、家庭
重症監護病房
優點
連接簡便，攜帶方便
保留患者正常生理功能（說話、咳痰、進食等）
痛苦小、易耐受
避免有創機械通氣的並發症
避免或減少鎮靜劑的應用
醫療費用相對較低
管路密閉性能好
人機配合較好
有空氧混合氣、可以准確設置吸入氧濃度
氣道管理容易保證
通氣參數和報警設置完善，能夠保證精確通氣，並及時發現問題
缺點
氣道密閉性差，容易漏氣
監測報警設置簡單
多沒有空氧混合氣，無法精確設置吸入氧濃度
不利於氣道分泌物引流
氣體加溫加濕不充分
死腔較大
容易導致腹脹
容易導致面部損傷
管路連接復雜，體積笨重
無法保留患者正常的生理功能
病人耐受性差，需經常應用鎮靜或肌松葯物
機械通氣相關並發症常見（口鼻粘膜和聲帶的損傷、呼吸機相關肺炎、呼吸機相關肺損傷等）
部分患者容易導致呼吸機依賴
醫療費用昂貴
雖然無創和有創機械通氣有著一定的差異，但是我們應當將二者看作為臨床治療呼吸衰竭的兩種重要手段或者是一種疾病不同階段的機械通氣方式，因此無創和有創通氣之間有著密切的聯系。如AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）患者早期可以應用NPPV治療，如果病情進一步加重可以進行IMV治療，病情一旦得到緩解可以提前拔管繼續NPPV治療以避免有創機械通氣的並發症。在臨床上常常有這樣的情況，ICU的醫生重有創通氣而忽視無創通氣，呼吸科的部分醫生又過分強調無創通氣的重要性；而且國內外的文獻也多是將無創和有創通氣分開進行闡述，這樣必然會導致人為地將二者分離。令人可喜的是近些年來國內外諸多學者愈來愈重視無創和有創機械通氣的密切關系，二者的正確應用必然會為更多的呼吸衰竭患者帶來福音[6,7,8]。
B. 無創呼吸機的使用問題
在治療非典病人呼吸衰竭的過程中，有些情況下，需要使用無創呼吸機給病人通氣，改善氧合。但在目前臨床使用過程中，除了少數幾個品牌的高檔呼吸機具有無創通氣功能外；其餘的無創呼吸機都具有大致相同的特點。他們的工作原理大都是通過電機，給病人提供一個持續的正壓氣流；提供相當於BiPAP或者CPAP兩種模式的呼吸治療。他們在實際臨床應用中要注意以下幾個問題。
首先要注意到，非典病人病變主要累及肺間質，也就是說，他們的通氣功能受損情況一般不重，而他們的氣體交換功能嚴重受損。因此，為了改善病人氧合問題，唯一辦法就是增加吸入氣氧濃度，適當使用激素減輕肺間質水腫。而無創呼吸機由於其通氣管路的設計比較簡單，它所能提供的正向氣流就是空氣。雖然可以通過面罩加入較大量的氧氣流量，但在呼吸機設定的正向氣流較大的情況下，病人吸入氣的實際氧濃度已被很大程度稀釋，使得病人吸入氣氧濃度上升並不明顯。雖然可以有效改善通氣，但病人氧合的改善並不理想。這就是為什麼有時使用無創呼吸機的效果還不如單純使用面罩吸氧的原因。
另外，無創呼吸機是通過鼻罩/口罩來給病人實行正壓通氣，氣流要經過口/鼻腔→咽道→氣管→肺。因此在通氣過程中，通氣的壓力可以通過咽鼓管來壓迫耳膜，進而產生明顯的痛感，使病人很不容易耐受。
鑒於以上幾個因素，我們對無創呼吸機治療的使用方法提出如下建議：
第一，由於無創呼吸機對病人的有效吸入氣氧濃度不能明顯改善，或者說不能很好保證；同時，病人的耐受性也不是很好。因此我們建議：對於一般病人，要盡量使用面罩吸氧，注意加大氧氣流量。只有病人的通氣功能也出現障礙時，才考慮使用無創呼吸機治療。
第二，若使用無創呼吸機，要注意如下幾點：
1、設定的呼吸機吸入氣壓力要合適。如果吸入氣壓力設定高，則呼吸機供給的正壓氣流流量大，會使病人吸入氣的氧濃度被大量稀釋而下降，影響病人的氧合。而且，吸入氣壓力很高會使氣流對病人耳膜的沖擊力增加，影響病人的耐受性。但是，如果設定的壓力太小，則無創呼吸機提供的氣流量太低，一方面不能有效改善通氣，另一方面可能導致病人呼出氣的重復吸入，增加死腔量，也會影響病人的氧合。
2、結合病人自主呼吸的實際情況設定呼吸頻率、吸入/呼出氣時間、壓力上升延遲時間等相關參數。設定標准就是：盡量使病人耐受。
3、設定合適的呼出氣壓力。無創呼吸機在正常工作條件下，能夠提供一個持續正向氣流。在病人的呼吸周期中，呼出氣壓力的設定相當於給病人增加一個PEEP，對病人的氧合有利。但要考慮到：其設定的數值要和吸入氣壓力的設定相匹配，而且還要考慮到呼吸機的排氣裝置的具體情況，切不可將呼出氣壓力的設定值，低於呼吸機排氣系統的固有阻力；否則也會引起重復吸入，增加死腔量。
4、值得注意的是：即是設定較低的壓力參數，在通氣過程中對病人咽鼓管→耳膜的沖擊還是存在的。這也是病人不耐受無創呼吸機的主要原因。因此，在使用的時候，一定要爭取病人的配合，必要時可以使用棉球塞住病人的雙側外耳道，可以有效減輕病人的耳痛症狀，提高耐受性。