1. 子宮腺肌病的那些事
子宮腺肌病(adenomyosis)是指子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變,是婦科常見病。本病的治療手段較多,臨床決策需結合患者的症狀、年齡和生育要求進行個體化選擇,並且常常結合葯物、手術等綜合性治療方案。現就子宮腺肌病的臨床特點和治療,尤其是手術方式及手術指征等進行總結,
以期指導臨床治療。
病因
子宮腺肌病是內異症由基底層子宮內膜侵入肌層生長所致,多次妊娠及分娩、人工流產、慢性子宮內膜炎等發生密切相關。其次高雌激素血症與子宮肌腺病的關系引人注目。
病理
異位內膜在子宮肌層多呈彌漫性生長,累及後壁居多,故子宮呈均勻性增大,前後徑增大明顯,呈球形,一般不超過 12 周妊娠子宮大小。因局部反復出血導致病灶周圍纖維組織增生所致,故與周圍肌層無明顯界線,手術時難以剝除。鏡檢特徵為肌層內有呈島狀分布的異位內膜腺體和間質。
臨床表現
主要症狀為:
1、痛經:半數以上患者有繼發性痛經;
2、月經異常:月經過多、經期延長或不規則出血;
3、不孕;
4、子宮增大:婦科檢查子宮呈均勻性增大或局限性結節隆起,質硬且有壓痛,經期壓痛明顯。可合並子宮肌瘤和內異症。
診斷
根據症狀、盆腔檢查及以下的輔助檢查可作出初步診斷:
1、超聲檢查顯示子宮增大,肌層增厚,後壁更明顯,子宮內膜線前移。病變部位為等回聲或回聲增強,其間可見點狀低回聲,病灶與周圍無明顯界限。
2、MRI檢查顯示子宮內存在界線不清、信號強度低的病灶,T2 加權像可有高信號強度的病灶,子宮內膜-肌層結合帶變寬,寬度12 mm。MRI 對子宮腺肌病的信號較為特殊, 診斷准確率達 100。
3、血清 CA125 水平多數可升高,陽性率達 80。
4、病理檢查是診斷的「金標准」。
治療
總體原則:應視患者肌腺病的嚴重程度、年齡及有無生育要求而個體化選擇治療方案。
1、期待療法:用於無症狀、無生育要求者。
2、 葯物治療:對於年輕、希望保留子宮者使用口服避孕葯或曼月樂(LNG-IUS);子宮增大明顯或疼痛症狀嚴重者,可應用 GnRH-a 治療 3~6 個月後,再使用口服避孕葯或 LNG-IUS。LNG-IUS 治療初期部分患者會出現淋漓出血、LNG-IUS 下移甚至脫落等需加強隨診。
3、手術治療:
(1)根治性手術:子宮切除術的手術指征及途徑的選擇:如果腺肌病患者無生育要求,且病變廣泛、症狀重保守治療無效、合並子宮肌瘤或者存在子宮內膜癌的高危因素如家族史、肥胖、糖尿病或者多囊卵巢綜合症的情況下,建議行子宮切除術。以全子宮切除為首選,一般不主張部分子宮切除。
原因有以下幾點:
①子宮頸腺肌症的殘留;
②不能有效切除同時存在的內異症。約半數以上的子宮腺肌症同時存在內異症,而內異症的病灶常常位於子宮頸後方及宮骶韌帶處,部分子宮切除術由於保留了宮頸,導致內異症病灶的殘留以及術後疼痛症狀的持續存在;
③發生子宮頸病變的可能。
(2)保守性手術:
①子宮腺肌病病灶切除術: 適用於年輕、有生育要求的患者。術前行 MRI 檢查或彩超明確病變及病變范圍。手術要求盡量切除病變組織,可以明顯改善症狀,增加妊娠幾率。但子宮腺肌病病變多為彌漫性,界限不清,徹底切除病灶非常困難。單純子宮腺肌病病灶切除術對疼痛緩解不明顯。對於子宮體積大、貧血的患者,術前可應用GnRH-a 減少子宮血運,縮小體積,糾正貧血,有助於手術的操作。研究報道術前應用 GnRH-a 3 月可以使子宮體積減少 50.8。
子宮腺肌病病灶切除術的手術要點:盡量切除病變組織,判斷病變組織是否切凈可根據組織的外觀、質地以及血運情況綜合考慮。由於手術切口張力通常較大,不易對合。故如果切口較長,腹腔鏡下縫合比較困難,可以開腹手術完成。單純的子宮腺肌症病灶切除術術後疼痛緩解率低,復發率高。因此要尋找有效的輔助手術方法。手術可以從減少子宮血運使病灶萎縮或者阻斷子宮神經通路減輕痛覺的神經傳導來考慮。
②子宮病灶電凝術:子宮腺肌病病灶採用電凝術可以讓病灶壞死,從而達到治療目的。但很難判斷電凝是否完全。電凝術後病灶被疤痕組織替代,術後妊娠子宮破裂的機會大大增加。對於40 歲以上肌層內病變廣泛且不能有效切除病灶的患者,而患者無生育要求但希望保留子宮,可以考慮這種選擇。
子宮病灶電凝術的手術要點:如果技術可行,應電凝子宮動脈上行支;應用單極或者雙極電凝鉗電凝子宮病灶。理論上而言,雙極電凝熱傳導機會較少;電凝的范圍和可以通過減少電流的強度和作用時間來控制。要注意子宮表面組織的壞死,以免造成日後粘連的形成,因此手術中電針絕緣部分要深入到子宮漿膜下數毫米,電針穿刺的深度、間距以及雙極電極之間的距離都要控制在適當的范圍。
③子宮內膜切除術:最適合子宮內膜和子宮肌層交界處病灶的切除,或者侵潤肌層較淺病灶的處理,可有效改善疼痛及月經量過多等症狀。術後患者月經量明顯減少,甚至閉經、痛經好轉或消失。該術式對輕症患者有明顯效果,但對中、重度患者無效。對侵潤肌層較深的病灶,單純子宮內膜切除術效果較差,可同時行腹腔鏡下子宮病灶切除或者子宮肌層病灶電凝術。對無生育要求的婦女,則建議子宮切除。
子宮內膜切除術的手術要點:子宮內膜切除的范圍包括子宮內膜全層及內膜下 2~3 mm 的肌層。由於子宮肌層的血管多在 5 mm 以上的肌層內,故肌層切除過深可以導致出血,且有可能導致閉經或造成盆腔子宮內膜種植。
④腹腔鏡子宮神經阻斷術 (uterine nerve ablation, UNA) 和骶前神經阻斷術 (presacral neuromectomy,
PSN):目前認為該手術方式是治療疼痛的有效的手段之一,尤其對於強烈希望保留子宮的女性而言。子宮的感覺神經與交感、副交感神經伴行,阻斷這些神經的通路,可能阻斷痛覺的神經沖動信號向中樞的傳導,從而減輕症狀。
腹腔鏡子宮神經阻斷術和骶前神經阻斷術的手術要點:LUNA 手術操作較為簡單,而 LPSN 手術風險較大,需要更多的手術技術。LPSN 的並發症包括血管損傷、便秘、泌尿系統症狀以及乳糜腹水等。
⑤子宮動脈栓塞術(UAE):痛經明顯者可以考慮子宮動脈栓塞術。栓塞治療是以痛經、月經量等臨床症狀改善為主要療效評估標准。有研究證明子宮腺肌病行血管介入性治療,中遠期臨床有效率達82.39。
子宮動脈栓塞術的手術要點:子宮腺肌病的靶血管是雙側子宮動脈上行支,為提高療效,同時完全栓塞子宮腺肌病病灶內和周邊的細小血管,可使用直徑小的栓塞劑。但要注意的是微小的栓塞劑一旦進入子宮內膜、卵巢血管網、子宮動脈輸尿管支就會導致子宮性閉經、卵巢性閉經、泌尿系統損傷。
⑥高強度聚焦超聲消融術(High Intensity Focused Ultrasound, HIFU):適用於以痛經症狀為主,且單層子宮壁厚度 ≥ 30 mm 的子宮腺肌病患者。其原理是利用超聲波在組織的可穿透性、能量沉積性及可聚焦性等,將體外超聲波發射聚集於靶組織,並將聲能轉化為熱能,使靶組織內溫度迅速升高到60~100℃,通過高熱效應、機械效應、空化效應、免疫效應等使靶組織發生凝固性壞死而達到治療效果。
高強度聚焦超聲消融術的手術要點:對於有生育要求的女性,應該注意保護內膜,使焦點距離內膜大 15 mm,甚至放棄治療靠近內膜的病灶。
4、合並不孕的治療
對於有生育要求的子宮腺肌病患者,可選擇葯物治療(GnRH-a)或保守性手術加葯物治療後積極行輔助生殖技術治療。應注意保守性手術後妊娠子宮破裂的風險。對於無生育要求者,可選擇葯物治療長期控制症狀或保守性手術加葯物治療,也可切除子宮。
總結
子宮腺肌病是導致痛經、月經量過多、不孕的重要因素,病理診斷是金標准。目前子宮腺肌病的發病有逐漸增加的趨勢,其治療的方法日趨多樣化。與子宮肌瘤剔除相比,子宮腺肌症保守治療後妊娠子宮破裂的危險更大。子宮肌瘤剔除後,正常的子宮縫合後並沒有明顯的肌層缺失。
而子宮腺肌症病灶侵入正常肌層內,病灶的切除也導致部分正常肌層的缺失,其後果是:妊娠期間子宮肌層的容量減少導致流產和早產;手術後的子宮壁的瘢痕以及肌層內剩餘的腺肌症病灶,影響子宮的張力和強度;手術後由於病灶周圍子宮肌層的缺失,切口張力增加、對合困難,導致切口周圍斑子宮壁的薄弱。
因此,有生育要求的子宮腺肌症患者選擇保守性病灶切除或者電凝術時,一定要考慮患者病情的嚴重程度,權衡各種治療的利弊。因此,治療方法的選擇應在考慮患者年齡、生育要求、臨床症狀的嚴重程度、病變部位與范圍、患者的意願等的基礎上採取個體化治療方案。