A. 有创呼吸机和无创呼吸机的区别
呼吸衰竭作为临床常见的综合征，由其导致的低氧血症和/或高碳酸血症严重危及患者的健康甚至生命。现代机械通气技术（主要是正压机械通气技术）作为临床救治呼吸衰竭的最主要手段，使得重症呼吸衰竭的病死率从上世纪70年90%以上降至目前的40%左右，挽救了众多患者的生命，广泛应用于各临床科室[1,2]。随着机械通气新理论和新技术的临床应用，众多循证医学的研究结果不断地改写着临床医务人员的理念，使得我们有必要更新观点、重新认识了解无创、有创正压机械通气技术治疗呼吸衰竭这一传统而又崭新的话题。
一、 无创有创正压机械通气的区别与联系：
临床应用的正压机械通气包括无创（Noninvasive）和有创（Invasive）通气部分。无创正压通气（Noninvasive positive pressure ventilation, NPPV）是指不需建立人工气道进行的正压机械通气方式，临床多应用口鼻面罩或鼻罩进行正压通气，另外也有采用全面罩、鼻塞等方式进行NPPV治疗。有创正压通气（Invasive mechanical ventilation, IMV）是指通过建立人工气道（经鼻或经口气管插管、气管切开）进行的正压机械通气方式。无创通气与有创通气比较，具有设置简便、患者易于接受、不容易继发肺损伤和肺部感染等特点，但是也有人机同步性较差、潮气量不稳定、不利于气道分泌物引流等缺点，归纳二者的区别总结如下（表1）[1,3,4,5]：
表1： 无创、有创正压通气的区别
无创正压通气
有创正压通气
呼吸机区别
体积较小，面板简单
高流量低压力、漏气补偿较好
监测报警设置简单
体积较大，面板复杂
低流量高压力、漏气补偿较差
监测报警设置完善
呼吸机连接方式
经口鼻面罩、鼻罩、全面罩等方式连接
经口、鼻气管插管或气管切开方式连接
机械通气模式
较少，BiPAP(Bi-level, I/E), CPAP等
较多，VCV, PCV, SIMV, PSV等
适用病人
轻中度呼吸衰竭患者
重度呼吸衰竭患者
应用范围
重症监护病房、普通病房、家庭
重症监护病房
优点
连接简便，携带方便
保留患者正常生理功能（说话、咳痰、进食等）
痛苦小、易耐受
避免有创机械通气的并发症
避免或减少镇静剂的应用
医疗费用相对较低
管路密闭性能好
人机配合较好
有空氧混合气、可以准确设置吸入氧浓度
气道管理容易保证
通气参数和报警设置完善，能够保证精确通气，并及时发现问题
缺点
气道密闭性差，容易漏气
监测报警设置简单
多没有空氧混合气，无法精确设置吸入氧浓度
不利于气道分泌物引流
气体加温加湿不充分
死腔较大
容易导致腹胀
容易导致面部损伤
管路连接复杂，体积笨重
无法保留患者正常的生理功能
病人耐受性差，需经常应用镇静或肌松药物
机械通气相关并发症常见（口鼻粘膜和声带的损伤、呼吸机相关肺炎、呼吸机相关肺损伤等）
部分患者容易导致呼吸机依赖
医疗费用昂贵
虽然无创和有创机械通气有着一定的差异，但是我们应当将二者看作为临床治疗呼吸衰竭的两种重要手段或者是一种疾病不同阶段的机械通气方式，因此无创和有创通气之间有着密切的联系。如AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）患者早期可以应用NPPV治疗，如果病情进一步加重可以进行IMV治疗，病情一旦得到缓解可以提前拔管继续NPPV治疗以避免有创机械通气的并发症。在临床上常常有这样的情况，ICU的医生重有创通气而忽视无创通气，呼吸科的部分医生又过分强调无创通气的重要性；而且国内外的文献也多是将无创和有创通气分开进行阐述，这样必然会导致人为地将二者分离。令人可喜的是近些年来国内外诸多学者愈来愈重视无创和有创机械通气的密切关系，二者的正确应用必然会为更多的呼吸衰竭患者带来福音[6,7,8]。
B. 无创呼吸机的使用问题
在治疗非典病人呼吸衰竭的过程中，有些情况下，需要使用无创呼吸机给病人通气，改善氧合。但在目前临床使用过程中，除了少数几个品牌的高档呼吸机具有无创通气功能外；其余的无创呼吸机都具有大致相同的特点。他们的工作原理大都是通过电机，给病人提供一个持续的正压气流；提供相当于BiPAP或者CPAP两种模式的呼吸治疗。他们在实际临床应用中要注意以下几个问题。
首先要注意到，非典病人病变主要累及肺间质，也就是说，他们的通气功能受损情况一般不重，而他们的气体交换功能严重受损。因此，为了改善病人氧合问题，唯一办法就是增加吸入气氧浓度，适当使用激素减轻肺间质水肿。而无创呼吸机由于其通气管路的设计比较简单，它所能提供的正向气流就是空气。虽然可以通过面罩加入较大量的氧气流量，但在呼吸机设定的正向气流较大的情况下，病人吸入气的实际氧浓度已被很大程度稀释，使得病人吸入气氧浓度上升并不明显。虽然可以有效改善通气，但病人氧合的改善并不理想。这就是为什么有时使用无创呼吸机的效果还不如单纯使用面罩吸氧的原因。
另外，无创呼吸机是通过鼻罩/口罩来给病人实行正压通气，气流要经过口/鼻腔→咽道→气管→肺。因此在通气过程中，通气的压力可以通过咽鼓管来压迫耳膜，进而产生明显的痛感，使病人很不容易耐受。
鉴于以上几个因素，我们对无创呼吸机治疗的使用方法提出如下建议：
第一，由于无创呼吸机对病人的有效吸入气氧浓度不能明显改善，或者说不能很好保证；同时，病人的耐受性也不是很好。因此我们建议：对于一般病人，要尽量使用面罩吸氧，注意加大氧气流量。只有病人的通气功能也出现障碍时，才考虑使用无创呼吸机治疗。
第二，若使用无创呼吸机，要注意如下几点：
1、设定的呼吸机吸入气压力要合适。如果吸入气压力设定高，则呼吸机供给的正压气流流量大，会使病人吸入气的氧浓度被大量稀释而下降，影响病人的氧合。而且，吸入气压力很高会使气流对病人耳膜的冲击力增加，影响病人的耐受性。但是，如果设定的压力太小，则无创呼吸机提供的气流量太低，一方面不能有效改善通气，另一方面可能导致病人呼出气的重复吸入，增加死腔量，也会影响病人的氧合。
2、结合病人自主呼吸的实际情况设定呼吸频率、吸入/呼出气时间、压力上升延迟时间等相关参数。设定标准就是：尽量使病人耐受。
3、设定合适的呼出气压力。无创呼吸机在正常工作条件下，能够提供一个持续正向气流。在病人的呼吸周期中，呼出气压力的设定相当于给病人增加一个PEEP，对病人的氧合有利。但要考虑到：其设定的数值要和吸入气压力的设定相匹配，而且还要考虑到呼吸机的排气装置的具体情况，切不可将呼出气压力的设定值，低于呼吸机排气系统的固有阻力；否则也会引起重复吸入，增加死腔量。
4、值得注意的是：即是设定较低的压力参数，在通气过程中对病人咽鼓管→耳膜的冲击还是存在的。这也是病人不耐受无创呼吸机的主要原因。因此，在使用的时候，一定要争取病人的配合，必要时可以使用棉球塞住病人的双侧外耳道，可以有效减轻病人的耳痛症状，提高耐受性。